Kontrola metaboliczna u pacjenta z fenyloketonurią od okresu niemowlęcego do dorosłości

Jeśli czytasz ten artykuł, z pewnością już wiesz, na czym polega fenyloketonuria, czym jest spowodowana i jak się ją leczy. Znasz też zespół terapeutyczny zajmujący się Twoim dzieckiem z PKU. Pewnie wiesz, jak ważne jest regularne monitorowanie poziomu fenyloalaniny we krwi oraz systematyczne wizyty w poradni metabolicznej. Jak często należy wykonywać badania i konsultacje oraz na co zwracać szczególną uwagę, aby skutecznie wspierać rozwój dziecka?

Częstotliwość pomiarów Phe we krwi i wizyt ambulatoryjnych

Pacjenci z fenyloketonurią są monitorowani za pomocą próbek krwi pobieranych w domu na bibułę, a następnie wysyłanych do Laboratorium Badań Przesiewowych, gdzie oznacza się poziom fenyloalaniny we krwi pacjenta, oraz wizyt ambulatoryjnych w Poradniach Chorób Metabolicznych. Trudno ocenić statystycznie wpływ częstotliwości kontaktu i regularności pobierania próbek krwi na przestrzeganie zaleceń, ale moim zdaniem częstszy monitoring działa stymulująco na pacjentów. Każda poradnia ma swój wypracowany harmonogram wizyt, zazwyczaj zgodny z europejskimi zaleceniami opublikowanymi w Lancet kilka lat temu, dostępnymi na stronie internetowej ESPKU.

Zgodnie z wyżej wspomnianymi rekomendacjami w pierwszym roku życia kontrola stężeń fenyloalaniny powinna odbywać się raz w tygodniu, w wieku 2-12 lat raz na dwa tygodnie i raz w miesiącu u starszych pacjentów. Są to wartości minimalne, w szczególnych sytuacjach uwarunkowanych klinicznie częstotliwość kontroli fenyloalaniny może wzrosnąć.

Częsty kontakt z lekarzem i dietetykiem w pierwszym roku życia jest niezbędny, aby poinstruować rodziców i pomóc w osiągnięciu dobrej kontroli metabolicznej. Z czasem, w miarę dorastania dziecka, częstotliwość wizyt w poradni chorób metabolicznych ulegnie zmniejszeniu, by w przypadku kobiet z PKU planujących ciążę ponownie wzrosnąć.

Różne wydarzenia życiowe, takie jak zmiana szkoły, rozpoczęcie pracy, samodzielne życie, a także problemy z przestrzeganiem diety (np. w okresie dojrzewania) mogą wymagać większej częstotliwości badań krwi Phe i/lub wizyt. Regularne kontrole w okresie dojrzewania są kluczowe, ponieważ dobrze wiadomo, że w tym czasie poziom Phe we krwi ulega pogorszeniu. W sytuacjach awaryjnych możliwy jest również kontakt mailowy lub telefoniczny z prowadzącymi specjalistami.

Ważne jest, aby próbki krwi fenyloalaniny (Phe) były pobierane o tej samej porze dnia. Aby oszacować najwyższą wartość Phe w ciągu dnia, próbki krwi należy pobierać rano po całonocnym poście. Poziomy tyrozyny we krwi pobierane o różnych porach mogą być zwiększone przez spożycie tyrozyny z suplementów L-aminokwasów bez Phe.

Czas między pobraniem próbek krwi a otrzymaniem wyników przez pacjentów/rodziców powinien być zminimalizowany, dążąc do krótszego niż 5 dni. W szczególnych sytuacjach, takich jak okres niemowlęcy i ciąża matki z fenyloketonurią, wyniki powinny być dostępne w ciągu 2-3 dni od pobrania krwi. W Polsce wyniki z Laboratoriów Badań Przesiewowych są dostępne szybko dzięki stronie pkuweb.pl, na której można założyć własne konto (szczegóły u lekarzy i dietetyków w poradniach). Optymalne byłoby monitorowanie poziomów fenyloalaniny w warunkach domowych tak jak w przypadku pacjentów z cukrzycą. Prace nad stworzeniem wiarygodnego i niedrogiego urządzenia do domowego monitorowania poziomu fenyloalaniny nadal trwają.

Podczas każdej wizyty ambulatoryjnej należy przeprowadzić następujące czynności: wywiad lekarski i dietetyczny, ocenę antropometrii, w tym oszacowanie wskaźnika masy ciała, ocenę występowania ewentualnych objawów klinicznych toksyczności Phe i niedoboru składników odżywczych. Ocena kliniczna powinna obejmować również dyskusję na temat kwestii leczenia oraz zdrowia psychicznego i fizycznego (np. problemy neurologiczne i psychiatryczne, zachowanie i nastrój).

Monitorowanie odżywiania

Stan odżywienia pacjentów zmienia się w zależności od ciężkości PKU i rodzaju leczenia. Głównym źródłem mikroelementów są suplementowane wolne lub ze śladową zawartością Phe L-aminokwasy (preparaty PKU), a jeśli spożycie preparatów jest suboptymalne, zwiększa to ryzyko niedoboru mikroelementów takich jak żelazo, cynk, selen i witamina B12.

Funkcjonalnymi markerami statusu mikroelementów dla żelaza są ferrytyna, hemoglobina i MCV, a dla witaminy B12 – kwas metylomalonowy i całkowita homocysteina. Niestety nie wszystkie markery są w zakresie podstawowym refundowane w Polsce przez NFZ, często możliwe jest to tylko w warunkach badań klinicznych.

Na co zwracamy uwagę u najmłodszych pacjentów?

Specjalista w ośrodku metabolicznym ocenia ostatnie parametry wzrostowe dziecka i rozwój psychoruchowy maluszka. Lekarz podczas wizyt kontrolnych za pomocą siatek centylowych sprawdza, czy dziecko prawidłowo rośnie.

W przypadku niemowlęcia z fenyloketonurią szczególnie ważne jest monitorowanie przyrostu główki dziecka, co świadczy o rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. W czasach przed wprowadzeniem badań przesiewowych niemowlęta z nierozpoznaną fenyloketonurią charakteryzowały się małogłowiem oraz opóźnieniem rozwoju psychoruchowego.

Podczas wizyty w poradni analizowane są dotychczasowe poziomy fenyloalaniny i ustalane są nowe zalecenia odnośnie do dalszego żywienia dziecka. W przypadku nieprawidłowości rozwojowych niemowlę jest kierowane do neurologa i rehabilitanta.

Specjaliści w poradni chorób metabolicznych każdorazowo określą zapotrzebowanie białkowo- kaloryczne, podaż preparatu PKU oraz dobową ilość fenyloalaniny. Dietetyk omawia, jakie produkty dozwolone w diecie PKU wprowadzać jako pierwsze, jak komponować posiłki, a w późniejszym wieku pomaga dopasować posiłki do wyzwań przedszkola i szkoły.

Badania starszych nastolatków i osób dorosłych

W tym czasie kończy się okres intensywnego wzrostu, jednak nadal oceniamy parametry antropometryczne i stan odżywienia. Lekarz zwraca uwagę na objawy ewentualnego toksycznego wpływu choroby na organizm, kieruje na badanie oceny gęstości kości, monitoruje poziom witaminy D3, a także kieruje do psychologa celem określenia ewentualnych zaburzeń funkcji wykonawczych. U pacjentów dorosłych ostatnie doniesienia naukowe wskazują na potrzebę regularnego monitorowania parametrów lipidowych i wskaźników nerkowych.

Zalecane badania przy fenyloketonurii

Badania obrazowe

Badania neuroobrazowe:

W przypadku niemowląt z fenyloketonurią USG przezciemiączkowe jest wykonywane podczas hospitalizacji diagnostycznej w ośrodku klinicznym w pierwszym miesiącu życia dziecka.

Badanie rezonansu magnetycznego ośrodkowego układu nerwowego:

Nie jest badaniem rutynowo zalecanym. W przypadku pacjentów późno rozpoznanych, z deficytami neurologicznymi lub w szczególnych sytuacjach klinicznych o badaniu decyduje lekarz prowadzący.

Badanie DEXA:

Badanie gęstości kości adresowane jest do starszych pacjentów (patrz tab. 1).

Konsultacje specjalistyczne

Dzięki wczesnemu rozpoznaniu choroby i wprowadzeniu leczenia obecnie rzadko spotykamy klasyczne objawy nieleczonej fenyloketonurii, jednak nie możemy zapominać, że poprzez zaburzenia neuroprzekaźnictwa przy wysokich poziomach fenyloalaniny może dojść u pacjentów do zaburzeń funkcji wykonawczych, zaburzeń zachowania i nastroju oraz pogorszenia jakości życia. W zespole terapeutycznym ważną rolę odgrywa psycholog, który towarzyszy od początku pacjentom i ich rodzinom, ocenia rozwój intelektualny, jednak w przypadku poważniejszych zaburzeń wskazane są konsultacje specjalistyczne: neurologiczna i/lub psychiatryczna. Do tych specjalistów kieruje lekarz prowadzący w przypadku stwierdzenia takiej konieczności.

Minimalne częstotliwości pobierania próbek krwi i minimalne częstotliwości wizyt ambulatoryjnych dla każdej grupy wiekowej, jak również wszelkie dodatkowe niezbędne badania przedstawiam w tabelach 1 i 2.

Źródła:

van Wegberg A.M., MacDonald A., Ahring K., Bélanger-Quintana A., Blau N, Bosch A.M., et al.: The complete European guidelines on phenylketonuria: diagnosis and treatment, Orphanet J Rare Dis. 2017 Oct 12;12:162. doi: 10.1186/s13023-017-0685-2

Burton B., Bradford-Jones K., Cederbaum S., Rohr F.: Prevalence of comorbid conditions among adult patients diagnosed with phenylketonuria, Molecular Genetics and Metabolism Vol 125, 3, 2018, 228-234

Guest J.F. et al.: Costs and outcomes over 36 years of patients with phenylketonuria who do and don’t remain on a phenylalanine restricted diet, J.Intelect. Disabil. Res.57(2012)567-579

McLeod E; Nutritional Management of Phenylketonuria, Ann Nestle Eng. 2010 Jun; 68(2): 58–69
Trefz K.F., Muntau A.C., Kohlscheen K.M., Altevers J., Jacob C.: Clinical burden of illness in patients with phenylketonuria (PKU) and associated comorbidities – a retrospective study of German health insurance claims data, Orphanet J Rare Diseases